На старті медичної реформи другого рівня побоювання щодо її ефективності і негативних наслідків були як у пацієнтів, так і у медиків. Лікарні стали незалежними некомерційними закладами і більше не отримували гроші просто за принципом свого існування, надавати послуги могли лише ті, в кого було обладнання і професійні кадри. Таким чином, медзаклади, які заздалегідь готувалися до змін, отримали можливості не лише виплачувати зарплати, а й розвитися. У чому секрет успішного реформування, покажемо на прикладі Багатопрофільної лікарні інтенсивного лікування у Бахмуті. При новому принципі фінансування «гроші йдуть за пацієнтом» немає сенсу тримати у лікарні сотні ліжок, якщо вони не працюють. Важливо створити умови, щоб пацієнти обрали саме цей заклад і порекомендували його своїм знайомим. Бо Національна служба здоров’я (НСЗУ) оплачує кошти лише по визначеним послугам і лише за проліковані випадки. Удвічі більше коштів від держави Поки медичні заклади у Бахмутській громаді фінансувалися з медичної субвенції, яка розраховувалася на кількість приписаного населення та кількість ліжок у відділеннях, грошей не вистачало. Наприклад, дефіцит фінансування на утримання лікувальних установ у Бахмутській міській раді в 2017 році складав понад 20 млн. грн. На той момент за субвенцією фінансувалася амбулаторна допомога, стоматологічна лікарня і Центральна районна лікарня. Фінансова забезпеченість за рахунок державної субвенції становила 54,2% від необхідного. Хоча з місцевого бюджету виділили додаткові кошти в сумі 13,7 млн. грн. - це покривало лише дві третини від потрібного. Як пояснює начальниця Управління охорони здоров’я Бахмутської міської ради Олена Миронова, більшу частину державної субвенції складала заробітна плата медичним працівникам - 99,4% від загальної суми. Тобто на придбання лікарських засобів та харчування пацієнтів коштів не вистачало. Годі й говорити про нове обладнання чи оплату підвищення кваліфікації. Ситуація змінилася з початком реформування. У 2020-му році Багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування за надані послуги від НСЗУ отримала 159,9 млн. грн., проти наданих у 2019 році у вигляді субвенції - 84,9 млн. грн. «Новий принцип фінансування не знімає повної відповідальності громад за медичну сферу, з місцевого бюджету виділяються кошти, але їх спрямовують на розвиток. У програмі «Охорона здоров`я населення Бахмутської МТГ 2021-2025 роки» на забезпечення медичних послуг, які не входять до гарантованого державою пакету, заплановано понад 41 млн. грн., а на реконструкцію і ремонти медичних закладів, закупівлю обладнання – понад 25 млн. грн.», - пояснює Миронова. Попит формує пропозицію Важко уявити, що бюджетна сфера, яка роками фінансувалася незалежно від якості надаваних послуг, виходить на ринкові правила гри. Однак саме новий принцип фінансування медзакладів спонукає до підвищення якості. По-перше, Національна служба здоров’я заздалегідь оголошує пакети, за якими буде сплачувати лікарням кошти, і можна підготуватися, виконавши відповідні умови, щоб отримувати додаткові кошти. По-друге, лікарні почали працювати на свій позитивний імідж. Звісно, що у невідкладних випадках пацієнт, скоріш за все, буде обирати заклад найближчий до місця знаходження, але у разі планових операцій чи інших форм лікування та відновлення за електронним направленням можна звернутися у будь-яку лікарню України. У цьому полягає принцип екстериторіальності медреформи. «У квітні 2021 року випущено закон, і ми були впевнені, що до кінця року Національна служба здоров’я України запустить пакет на реабілітацію після коронавірусної інфекції. Хоча цього так і не відбулося, ми вже запустили реабілітацію для пацієнтів після ковіду, бо це наболіла тема. Після місяця на кисні пацієнти ослаблені, у всіх неврології. За два дні встав наш перший пацієнт, який не міг самостійно пересуватися!», - аргументує появу нової послуги завідувачка відділення фізичної та реабілітаційної медицини Комунального некомерційного підприємства «Багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування м. Бахмута» Ірина Гезун. До реабілітації застосовують комплексний підхід - з пацієнтом працює бригада. Насамперед, психолог проговорює приховані проблеми: люди зазвичай переживають за те, чи зможуть швидко відновити здоров’я, повернутися до роботи, щоб не бути тягарем для родини. Інструктор ЛФК розробляє дихальну гімнастику, фізіотерапевт підключається з руховою активністю, медсестра дивиться, чи можливо додати фізіотерпію, масаж. Таким чином, разом з невропатологом створюється індивідуальна програма реабілітації пацієнта. У бахмутській лікарні крім інфекційного відділення пацієнтів з ковідом приймають у терапевтичному та неврологічному, половина хірургічних ліжок також перепрофільовані на ковідних пацієнтів, загалом у цьому напрямку працює 262 ліжка, у часи погіршення ситуації вони всі були зайняті. Реабілітація понад усе Відділення фізіотерапії і реабілітації створилося з початком медичної реформи на базі фізотерапевтичного. Фізіотерапію, яку у всьому світі давно не вважають доказовою медициною, поступово замінюють на реабілітацію. Сфера перспективна, але потребує оснащення і професіоналізму кадрів, над чим працюють у Бахмуті. «Без обладнання та медресурсів ми не отримаємо гроші від НСЗУ - державу не обдуриш. Ми не відмовляємо пацієнтам з іншими ураженнями, просто оплата йде за трьома пакетами», - уточнює лікарка. На сьогодні у відділенні фізичної та реабілітаційної медицини працює 15 стаціонарних ліжок: 5 - при травматологічному відділенні, 5 - у неврологічному і 5 - у дитячій лікарні. Допомогу отримують люди після травм і операцій, інсультів, діти з ураженнями опорно-рухового апарату, передчасно народженні та с затримками у розвитку. У кожному відділенні відповідно до вимог НСЗУ створено умови для проходження реабілітації – закуплені тренажери, бруси, підвісна тренажерна клітка, спеціальні ліжка, вертикалізатори, тощо. Цікаво, що у Бахмуті процент надання послуг з реабілітації серед повного переліку послуг, які оплачуються НСЗУ, значно вищий, ніж по Донецькій області і Україні. Наприклад, по Україні ця частка оплати за пакетом «Медична реабілітація дорослих та дітей від 3-х років з ураженням опорно-рухового апарату» становить 1,2% всіх виплат НСЗУ, у Дон області - 1,7 %, у Бахмуті - 7,4% (11, 6 млн.грн.). Отримані гроші спрямовують на розвиток. У сфері допомоги після ковіду закупають апарат для приготування кисневої пінки, дитяче відділення оснащують обладнанням для реабілітації дітей з ДЦП (також чекають нового пакету послуг на наступний рік). Особливо це важливо під час пандемії, коли мобільність населення, зокрема, вразливих груп значно зменшилася. «Важко повірити, що ми дожили до того, що можемо проходити реабілітацію, не виїжджаючи з міста. Родини, які виховують дітей з ДЦП, розуміють, як важко подорожувати в Україні – автобуси часто недоступні, залізничні вокзали також, а чого вартує очікування між потягами або автобусами. Якщо лікарня забезпечує необхідний рівень обладнання – тут буде вся область. Бо раніше ми їздили до Донецька, а після окупації потрібні апарати були лише на Західній Україні», - говорить мати дитини з інвалідністю, голова ГО «Бахмут особливий» Альбіна Гребенюк. У дитячій лікарні також працює сенсорна терапія, для цього виділили цілу залу. Вона показана для діток з особливостями розвитку - через дрібну моторику розвивається мозок. Відвідування цієї кімнати входить у послугу реабілітації. «За законодавством стаціонарна реабілітації оплачується державою два рази на рік, по амбулаторному лікуванню ми не робимо обмежень. Якщо людині не вистачило часу на відновлення в стаціонарі, переводимо на амбулаторне лікування, для цього створені умови в приміщенні поліклініки», - уточнює лікарка. У відділенні проходять реабілітацію не лише мешканці громади, за рекомендацією колишніх пацієнтів та лікарів з інших міст тут лікуються жителі Попасної, Світлодарська. Повністю від фізіотерапії у відділенні не відмовляються. «Очікуємо новий апарат ударно-хвильової терапії, який допомагає пацієнтам із хворобами опорно-рухового апарату, неврологічним хворим швидше відновитися. При його застосуванні значно скоріше настає полегшення при остеохондрозі. Він також розбиває шпори п'яти - це єдиний метод, який допомагає подолати цю хворобу. Дає хороші результати при загоєнні кісткової мозолі. Купуємо урологічні насадки - ніхто не скасовував простатити, це прихована проблема, але вона є», - пояснює завідуюча. Якщо екстрено, то безоплатно У квітні 2022 року у Бахмуті планують відкрити відділення екстреної медичної допомоги. За рахунок Міжнародного Червоного Хреста відбувається не лише будівництво. Міжнародні партнери разом з керівництвом лікарні навчають працівників, закупають обладнання і лікарські препарати на початок роботи. Це перше відділення в Україні, яке створюється за таким принципом. Будівля нового корпусу, оснащення, протоколи лікування будуть повністю відповідати міжнародним стандартам. «Спеціалісти Міжнародного Червоного Хреста будуть супроводжувати нас протягом року-півтора, їх бригада буде працювати поруч з нашими лікарями. Наші медики грамотні і компетентні, але міжнародна практика потребує міжнародних тренерів», - пояснює медичний директор з лікувально-координаційної роботи Комунального некомерційного підприємства «Багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування м.Бахмута» Ян Песін. У відділенні екстреної медичної допомоги має проходити медичне сортування. Основне завдання персоналу – стабілізувати пацієнта і перевести його в профільне відділення. Сюди будуть спрямовувати всіх важких пацієнтів. Теоретично пацієнт буде знаходитись у відділенні екстреної медичної допомоги до трьох діб, тому облаштовується реанімація і мініопераційна. Вся допомога для пацієнта буде безкоштовною (бо він вже сплатив за неї через податки), лікарня буде отримувати оплату з державного бюджету від НСЗУ. У програмі медичних гарантій на 2022 рік за напрямком екстреної допомоги відкривається новий пакет. Що мотивує до розвитку? Аби підписати угоду з НСЗУ, внесли зміни до діючої ліцензії на медичну практику, заклад комп’ютеризували та підключили до медичної інформаційної системи. Звітування про надану послугу для її оплати НСЗУ здійснюється виключно через медичну інформаційну систему. Ця робота не помітна для пацієнтів, але також вимагає багато часу і ресурсів. На сьогодні підприємством укладено договір про медичне обслуговування населення за 21 пакетом медичних послуг, у т.ч. за 10 пріоритетами: лікування гострого мозкового інсульту, допомога при пологах, неонатальна допомога, мамографія, ендоскопічні скринінгові обстеження, спрямовані на ранню діагностику онкологічних захворювань та надання медичноі допомоги хворим на COVID-19. «Надання медичної допомоги за пріоритетними напрямками НСЗУ оплачує за підвищеними тарифами. Одночасно застосовує підвищені вимоги до обладнання, кадрів. Це мотивує до своєчасного оновлення матеріально-технічної бази, безперервного професійного розвитку лікарів та медичних сестер, впровадження сучасних напрямків, як, наприклад, фізична та реабілітаційна медицина чи стоматологія», - пояснює Вікторія Новикова. За останні два роки у лікарні відремонтували і обладнали травматологію, хірургію, онкологію, відділення анестезіології та інтенсивної терапії. У плані кардіологія, неврологія та гінекологія. У зв’язку з пандемією і постійною потребою у кисні, лікарня облаштовує власну кисневу станцію – це зменшить витрати на обслуговування та закупку кисню. Це перша киснева станція у бахмутській лікарні. Кисень, який виробляється з повітря під тиском по каналам переправляється у відділення стаціонару, тут же готується запас у балонах. Другу станцію облаштують у наступному році. Нові вимоги до кваліфікації диктує НСЗУ. Якщо персонал лікарні не буде їм відповідати, то не зможуть укласти договір для надання послуги, відповідно до якого йде оплата за лікування, але і внутрішня атмосфера в колективі, підтримка керівництва лікарні також надзвичайно важливі. «Медреформа дала гарний результат там, де медколективи працювали командою. Ми поїхали кудись на навчання, привезли ідеї і знаємо, що нас завжди вислухають. Оплачують курси та тренінги. За рекомендацією генерального директора нещодавно ми їздили до Одеси на навчання – слухали курс реабілітації після інсультів. Нам за три дні детально показали, як працювати з такими станами, безкоштовно такою інформацією ніхто не поділиться», - пояснює Ірина Гезун. На рік кожний лікар має отримати 50 балів безперервного професійного розвитку. Ці бали нараховуються за навчальні тренінги, дистанційні курси чи інші освітні події. Можна не брати участь ні в якому навчанні, а отримати ці бали, надаючи допомогу хворим на ковід - навантаження на лікарів у ковідних відділеннях надто високе. Як подолати «недоліки» Один з найбільш обговорюваних недоліків медичної реформи – неможливість напряму потрапити до вузького спеціаліста. Насправді, можливість є, але вона платна, у разі бажання отримати послугу безкоштовно, треба спершу звертатися до сімейного або лікуючого лікаря (ці правила встановлені на рівні Міністерства охорони здоров’я). Без скерування, безоплатно, пацієнт отримає екстрену медичну допомогу у будь-якій лікарні, без направлення можна звертатися до акушера-гінеколога, стоматолога, психіатра, нарколога. «Кожний пацієнт, який бажає отримати платну медичну послугу, має можливість укласти договір з підприємством та здійснити оплату в лікарні за допомогою терміналу або в будь-якому відділенні банку. Перелік платних послуг постійно оновлюється, ознайомитися з ним можна зокрема на сайті Бахмутськоі міської ради, на сьогодні у ньому 367 послуг», – пояснює заступниця генерального директора з стратегічного менеджменту КНП «БЛІЛ м. Бахмута» Вікторія Новикова. На відміну від реформи «первинки», коли у перевагах її впровадження наголошувалося, що лікарі і медсестри зможуть отримувати вищу зарплату за рахунок збільшення підписаних договорів, на другому рівні, питання підвищення оплати праці не було у фокусі. На сьогодні медперсонал отримує зарплату по старим тарифним ставкам, для молодшого медперсоналу зарплати на рівні мінімальної. Після ухвалення державного бюджету на 2022 рік міністр охорони здоров’я Віктор Ляшко повідомив Радіо Свобода, що з 1 січня 2022 року зарплати українських медиків зростуть до обіцяних раніше 13 500 гривень для середнього медичного персоналу і 20 тисяч гривень – для лікарів. Завідуюча відділенням фізіотерапії та реабілітації Ірина Гезун також очолює профсоюз лікарні. Вона каже, що це зараз медпрацівники у Бахмуті зрозуміли переваги реформи, побачили, що відділення не закривають, а розширюють, а рік тому всі боялися скорочень, хотіли хоча б цю зарплату зберегти, бо бачили сумні приклади в інших містах. «Початково стояло питання зберегти потужності, адже багато фізіотерапевтичних відділень просто закрили. Це зараз, коли НСЗУ оголосило про кілька пакетів, зрозуміли, що лікарня може поповнювати бюджет за рахунок реабілітації і кинулися відновлювати, а це важко. А в нас жодна ставка не зменшилась. У цьому і полягає завдання керівництва – передбачити майбутнє, відреагувати на виклики. А зарплата обов’язково підвищиться – у Європі теж все не за один день було зроблено», – переконана лікарка. Анна Бокова, Бахмут, Донецька область, спеціально для «ОстроВ»
