Принятые Верховной Радой законопроекты в рамках так называемой медицинской "реформы" не дают ответа на главные вопросы, которые должна решить настоящая реформа, без кавычек. Тем не менее, принятые изменения коснутся каждого. И уже сейчас можно сказать, что нововведения вполне вписываются в известную формулировку: "хотели как лучше – получилось как всегда". Обратная сторона "справедливости" Многие положения "реформы" еще только предстоит разработать: например, какие именно виды медицинской помощи будут относиться ко II и III уровням. Также в Минздраве окончательно не определились со стоимостью лечения – еще нет даже самой методики ее расчета в окончательно утвержденном Кабмином виде. Хотя, конечно, те цифры, которые всплывали в СМИ со ссылкой на рабочие документы Минздрава, способны шокировать. Так, шунтирование аорты (операция из раздела кардиохирургии) оценивают в 135518 грн., удаление камня из желчного пузыря – от 34411 грн. до 50623 грн. Все понимают, что такую плату не потянет финансово абсолютное большинство граждан. Между тем приведенные цифры могут считаться близкими к уже существующей реальности: если учитывать полные затраты на лечение, включая не только пребывание в стационаре, но и послеоперационное восстановление и стоимость всех необходимых лекарств. К этому факту в основном и апеллировала и.о. министра здравоохранения Ульяна Супрун, поясняя обществу и депутатам Рады необходимость реформы. Дескать, по факту медицина у нас и так платная и не доступная для 2/3 населения. Но в таком случае непонятно, почему инициированные Минздравом нововведения называются реформой. Ведь получается, что новый закон просто легализует те поборы с пациентов, которые раньше шли неофициально. Однако доступнее медицинские услуги от этого не становятся. Качественнее – то же. В чем же тогда те самые улучшения, которые должна приносить любая настоящая реформа? Нет ответа и на другой, не менее важный вопрос – о гарантиях. Главный творец "реформы", замглавы Минздрава Павел Ковтонюк поясняет, что государство будет оплачивать медицинскую помощь II уровня только по направлению врача. По его словам, системы сооплаты в проголосованном законопроекте нет. "Правило будет таким: если государство гарантирует оплату услуги, то оно оплачивает это полностью", — уточнил он. Государство оплатит все медицинские услуги за исключением тех, которые будут ежегодно определяться Кабинетом министров Украины в рамках подготовки закона о госбюджете на очередной год. Первую программу медицинской гарантии, т.е. пакет гарантированных услуг, в Минздраве собираются разработать в 2019 г. - на 2020 г. "В нем будут все виды услуг, которые покрываются государством на 100%, и будет негативный список. Каким он будет, узнаем в 2019 году", — сказал П.Ковтонюк. Теперь представим ситуацию: пациент в 2020 г. приходит в больницу с направлением врача на операцию, которая в перечне бесплатных. А ему, как и сейчас, выдают длинный список того, что он должен купить и оплатить. "Но ведь эту операцию вы должны сделать бесплатно – это же гарантировано нашим правительством?", - возмутится наш пациент. В ответ главврач разводит руками: "Да, действительно, это гарантировано. Но финансирования из бюджета мы ни копейки не получили под эти гарантии. Поэтому извините. В общем, решайте сами, как вам быть, настаивать я не могу". Итак, кто и как может гарантировать, что правительство, которое постоянно не выполняет свои обязательства перед обществом в части финансирования социальных расходов, перестанет играть в эти игры? Т.е. на самом деле заверения У.Супрун о том, что теперь поборы в больницах прекратятся, не имеют под собой реальной почвы. Поскольку в ходе "реформы" не создано механизма, именно гарантирующего финансирование здравоохранения - даже в тех объемах, которые правительство будет определять по формуле "насколько совесть позволяет". Совершенно очевидно, что так быть не должно. Зачисление этих расходов в защищенные статьи госбюджета, если оно даже будет сделано, тоже не является исчерпывающим ответом на вопрос. Ведь зарплата тоже относится к защищенным статьям расходов – но при этом работникам госшахт ее почему-то задерживают на несколько месяцев. Отдельно стоило бы сказать о том, что ситуация со стоимостью лечения будет аналогична той, которая сложилась с тарифами на услуги предприятий ЖКХ. По сути, тарифы для населения рисуются с потолка – проверить их обоснованность "пересичному" плательщику практически невозможно. Сколько в действительность составляет прибыль поставщиков услуг – знает только очень узкий круг причастных к распределению финансовых потоков в данной сфере. То же самое и со стоимостью лечения: кто и как после "реформы" сможет проконтролировать корректность цифр в медицинском прейскуранте? Ответить на этот важнейший вопрос в Минздраве, конечно же, не потрудились, разрабатывая свой пакет законопроектов. Теоретически это могла бы сделать страховая компания, но далеко не факт, что она этим будет заниматься. Как показывает уже имеющийся опыт (а купить медстраховку и сейчас может любой желающий, выложив энную сумму из кармана), обычно усилия страховщиков направлены в другом направлении: под любым предлогом избежать или минимизировать выплаты при наступлении страхового случая – т.е. заболевания человека. Не менее сомнительно выглядят уверения медицинских чиновников о том, что конкуренция между больницами заставит их в борьбе за клиента-пациента снижать цены. Дескать, рынок восторжествует и все урегулирует для блага потребителей. А теперь пройдитесь по любому рынку и сравните цены на овощи – как сильно они отличаются у разных продавцов? Проедьтесь по трассе и сравните цену на топливо на автозаправочных станциях – насколько сильно они отличаются у разных компаний? Т.е. да, есть нюансы в качестве, уровне сервиса, но больших различий в ценовой политике нет. Зато, в досье Антимонопольного комитета Украины полно материалов по расследованиям о сговоре владельцев сетей АЗС, одновременно и необоснованно завышающих цены. Утром деньги – вечером стулья? Безусловно, есть рациональное зерно в принципе "деньги ходят за пациентом" - когда зарплата врача и финансирование больницы в целом идет не абстрактно, "с потолка", а в зависимости от конкретно выполненных объемов работы. Т.е. сколько пациентов пролечил врач – за столько и получил деньги. Условно-приближенно это можно сравнить с оплатой за отопление по счетчику и в соответствии с расчетными формулами предприятий теплоэнергетики – в которые можно закладывать любые коэффициенты. Таким образом расходы на здравоохранение действительно можно уменьшить, одновременно сделав их более эффективными. Министерство финансов наверняка будет этому только аплодировать. Но как быть с повышением качества медицинских услуг? Вспоминается классический пример, как американский миллиардер Генри Форд на своих автозаводах платил зарплату ремонтным бригадам… когда они ничего не делали. Абсурд? Нет. Таким образом Г.Форд стимулировал делать ремонт качественный, всерьез и надолго. Теперь возвращаемся к новой системе бюджетного финансирования медуслуг. Предусматривает ли она такие же стимулы для врачей, как у Г.Форда для ремонтных рабочих? Очевидно, что нет. Наоборот: у врача появляется интерес сделать так, чтобы пациент ходил к нему как можно дольше. По аналогии с известной шуткой о том, что один судебный процесс может кормить умного юриста много лет. Между тем еще в начале премьерства Владимир Гройсман обещал, что в ходе медреформы будет сделан упор на профилактику заболеваний. Ему вторила и У.Супрун. Но взятая на вооружение модель финансирования "деньги ходят за пациентом" превращает профилактику в абсолютно невыгодную для медиков вещь: чем меньше людей будет болеть, тем меньше у врачей и у больниц будет денег. Понятно, что так или иначе совсем без пациентов врачи не останутся. Но вряд ли их устроит сидеть на "голодном пайке". А ведь изначально В.Гройсман и У.Супрун декларировали абсолютно правильные и логичные вещи. Выявлять и лечить любое заболевание на ранней стадии всегда намного проще и дешевле, чем потом иметь с ним дело уже, так сказать, в полный рост. Получается, что простимулировать врачей и больницы в этом направлении авторы украинской медреформы не смогли – подобно тому, как это сделал Г.Форд на своих автозаводах. На подступах к доступу Теперь о доступности лечения, о которой В.Гройсман в начале своего премьерства говорил как об одном из краеугольных камней медреформы. Как отмечалось, приведенные выше цифры в Украине мало чей кошелек потянет. Продать квартиру, дом, почку – чтобы оплатить лечение близкому человеку – тоже не выход. Хотя и такие случаи, к сожалению, есть. Поэтому один из главных минусов принятого пакета законопроектов, превращающего медреформу в "реформу" – отсутствие механизмов, при которых лечение станет по карману всем. П.Ковтонюк в интервью СМИ упомянул стоматологию как один из разделов, который на 100% будет вынесен за рамки финансовых гарантий государства. "Потому что стоматология у нас по факту и так вся частная", - пояснил замминистра. И, как это нередко бывает с высокопоставленными чиновниками, откровенно слукавил. Т.к. стоматологические государственные клиники пока еще в Украине есть и лечатся там малоимущие. О качестве этого лечения говорить не приходится, но оно есть. Где те же пенсионеры будут получать помощь после того, как и эти клиники станут частными (а цены на услуги соответственно вырастут в разы) – П.Ковтонюк предпочел не уточнять. Перед принятием законопроектов много говорилось о введении обязательного медицинского страхования в стране – по аналогии с пенсионным. Но смогут ли граждане, по сути, платить еще один новый налог в условиях экономического кризиса и что в таком случае будет с их покупательной способностью – большой вопрос. Ведь доходы украинцев и так беспощадно съедает инфляция (читай: рост цен на все товары и услуги). Ее сознательно раскручивает все то же правительство путем вброса в экономику денежной массы, не обеспеченной приростом производства этих самых товаров и услуг. Ему, правительству, проще таким образом рассчитываться по социальным обязательствам: выплате пенсий, пособий, субсидий, зарплат в бюджетной сфере. Между тем да, переход на страховую модель финансирования медицины позволяет уменьшить бюджетные расходы. Тут как в любой сфере: допустим, от ДТП страхуют 1000 чел., но попадают в такую ситуацию только 10, условно говоря. Т.е. реальная потребность в финансировании меньше тех сумм, которые аккумулируются страховыми взносами. Вопрос только в том, кто будет их делать. Например, в Чехии 2/3 от стоимости медстраховки платит работодатель и оставшуюся 1/3 – сам работник, а для пенсионеров, инвалидов и др. незащищенных – государство. Как уже отмечал ОстроВ, анализируя правительственные инициативы с пенсионной "реформой", для Украины такой опыт неприменим из-за слишком большой степени тенизации экономики. Ведь как в нынешней ситуации заставить предпринимателя платить медстраховку работникам, если он вообще официально не оформляет их трудоустройство? Поэтому до тех пор, пока детенизация не выйдет на приемлемый уровень, оплачивать 100% медстраховок гражданам должно государство. Поскольку это как раз и есть его зона ответственности: следить, чтобы в бюджет исправно платили все, без исключений. В этом нет никакой сенсации: чиновники-госслужащие сами ничего не производят. Они только распределяют. Или перераспределяют. И если кому-то в результате не хватает – то это проблема либо непрофессионализма людей, обещавших показать, как надо управлять страной, либо чистоты их рук, к которым "прилипает" слишком много незаслуженных благ. А вот как раз к распределению валового внутреннего продукта, создаваемого в украинской экономике, есть вопросы. На днях глава Офиса крупных налогоплательщиков Государственной фискальной службы Украины Евгений Бамбизов сообщил, что 2/3 украинского экспорта идет через оффшоры, а не по прямым контрактам между производителем и потребителем той или иной продукции. Т.е. товар отгружается на фирму-посредника, связанную с конечным владельцем предприятия-экспортера по цепочке таких же структур-"прокладок". При этом товар отгружается по заниженной цене. Это не страшно, ведь по сути владелец предприятия продает его сам себе. Зато он занижает размер реальной прибыли, подлежащей налогообложению. Впоследствии товар перепродается посредником уже по реальной рыночной цене. Но эти операции происходят в юрисдикции оффшора и уже не подпадают под украинское налогообложение. В принципе все просто. Надо всего лишь запретить торговые сделки через оффшоры – и украинский госбюджет получит внушительный финансовый ресурс. Вопрос финансирования здравоохранения, образования и пенсионного обеспечения в стране решится сам собой. Судите сами: за январь-август т.г. товарный экспорт составил $27,512 млрд. По итогам 2016 г. из Украины официально экспортировано товаров на $36,362 млрд, по данным Государственной службы статистики. Как утверждает Е.Бамбизов (и нет оснований ставить под сомнение его оценки), 2/3 этого экспорта "утекло" без уплаты всех необходимых платежей в бюджет. Т.е. речь идет о $25,453 млрд в 2016 г. и $19,258 млрд за 8 мес. в т.г. Это колоссальные цифры: по текущему обменному курсу получим соответственно 687 млрд и 520 млрд грн. Не менее впечатляющие получаются и цифры налоговых и таможенных недопоступлений: примерно 124 млрд грн. за 2016 г. и 94 млрд грн. – за январь-август т.г. И это еще без поправки на экспорт по заниженным ценам – т.е. если просто взять в расчет задекларированную отправителем товара стоимость, не перепроверяя ее на соответствие текущим мировым ценам (хотя для таможни провести такое сравнение совсем несложно). Вот, собственно, и весь ответ на вопрос, почему правительству не хватает денег на финансирование школ и больниц, на достойную оплату для тех же врачей и учителей, почему пенсия в стране ниже прожиточного минимума и т.д. Если теперь опять вернуться к "медреформе", то получается, что всеобщее медицинское страхование за счет государства – это далеко не утопия. Но вряд ли это будет сделано. Виталий Крымов, "ОстроВ"
