К настоящему времени в мире сложились три основные системы здравоохранения: государственная, страховая и частная. Преимущественно государством финансируются системы здравоохранения Англии, Италии, Дании. Наибольших успехов в развитии систем страхования здоровья добились Германия, Франция, Австрия, Бельгия. Системы здравоохранения в этих странах финансируются посредством целевых взносов предпринимателей, личных вкладов работающих, а также бюджетных субсидий из общих или целевых поступлений Третья система здравоохранения – частная - наиболее развита в США. Она совмещает медицинское страхование граждан как ими самими, так и государством. Но все услуги, оказываемые в больницах США являются платными. В мире наиболее признана страховая система здравоохранения. Она распространена в большинстве развитых стран. В 1883 г. в Германии впервые в мире был принят закон об обязательном медицинском страховании на территории всей страны (закон Бисмарка). Этот закон послужил началом широкого распространения так называемой кассовой медицины. Работники определенных отраслей хозяйства во всей стране должны были в обязательном, установленном законом, порядке страховать себя на случай болезни. Страховые фонды должны были финансировать за счет обязательных страховых взносов, как сами работники, так и их работодатели. Еще ряд законов, принятых правительством Бисмарка, формировали систему социального страхования, важнейшей частью которой было медицинское страхование, а система здравоохранения, возникшая на его основе, получила название «системы здравоохранения Бисмарка», или просто страховой медицины. Система страховой медицины управляется государственными органами власти, но финансируется, как правило, из трех источников: 1. Субсидии государства 2. Целевые взносы работодателей 3. Взносы самих работников. В Украине возникновение обязательного медицинского страхования и страховой медицины как системы происходит примерно в то же время, что и в Германии. В конце XIX и начале XX века введение медицинского страхования как части системы социального страхования стало неотъемлемым требованием политического рабочего движения в Украине. Царское правительство после революционных событий 1905 года вынуждено было начать разработку проекта закона о социальном страховании и одновременно, не дожидаясь принятия этих законов, позволило рабочим организовывать больничные кассы или сберегательные кассы обеспечения. 23 июня 1912 года царским правительством был принят закон "О страховании рабочих" В 1913 году правительством внесены дополнения в Устав больничных касс, что давало им право организовывать больницы, амбулатории, санатории, аптеки. Успешное развитие страховой медицины в Украине было прервано в 1918 году, когда руководители здравоохранения того времени пришли к выводу о недопустимости сосуществования страховой и государственной медицины. "Положение о социальном обеспечении трудящихся" от 31 октября 1918 года, и постановление Совнаркома "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному комиссариату здравоохранения"(1919 г.) послужили основой огосударствления страховых организаций и ликвидации больничных касс. В последующем проводились дальнейшие эксперименты по усовершенствованию «рабочей медицины», апогеем которых в 1927 году стало утверждение принципа государственного здравоохранения с Наркомздравом во главе, монопольным предоставлением медицинских услуг и финансированием по остаточному принципу. С «успехом» сия модель сохраняется и поныне. В современной Украине удовлетворение от медицинского обслуживания уже ощутили тысячи жителей, застрахованных на основе добровольного медицинского страхования, в приватных медицинских учреждениях, когда после лечения выставляется конкретный счет с указанием перечня и стоимости проведенных обследований, процедур, оперативных вмешательств, лекарственных препаратов, проведенных в стационаре дней. И главное – в каждой строке прайс-листа в калькуляции заложена, в том числе, и заработная плата персонала! И совершенно иначе все выглядит при сотрудничестве страховых компаний с бюджетными (коммунальными, государственными) медицинскими учреждениями. Бюджетная больница не может включить в счет ни стоимость медикаментов (давно не закупаются), ни стоимость процедур, ни, самое главное(!) - заработную плату персонала. То есть, на застрахованного пациента в бюджетной больнице медицинский персонал смотрит с таким же «ожиданием», что и на обычного! Логично предположить, что при наличии во власти желания провести цивилизованную реформу на основе страховой медицины, был бы выбран совершенно другой алгоритм ее проведения. В сложившихся условиях первоочередной задачей необходимо было бы поставить наведение порядка в оплате медицинской помощи, ее немедленную легализацию. Даже ребенку в стране Украина известно, что бесплатной медицины нет! А статья такая в Конституции есть! Не в этом ли парадоксе все наши беды? Власти это весьма выгодно: теневые доходы позволяют держать "в узде" всю отрасль. Стремлением к этому обусловлен и стиль проведения реформы - частичная модернизация существующей системы здравоохранения, отсутствие в перспективе какой-либо самостоятельности медицинских учреждений. Все это укладывается в психологию реформы - курс на дальнейшее укрепление «вертикали» управления здравоохранением, сохранение централизованных госзакупок всего и вся. При таком развитии событий о страховой медицине, как и врачебном самоуправлении можно забыть! И мы собираемся в Европу?.. Что мы наблюдаем в настоящее время в областях, где проходит «пилот» т.н. медицинской реформы? Чехарда с нормативной базой, финансированием, делением на госпитальные округа; кампания по повсеместному открытию семейных амбулаторий без средств на их оснащение и кадров семейных врачей и медсестер; резкое ухудшение условий уже работающих на селе медиков. Кстати, по поводу надбавок за напряженный и качественный труд – дальше разговоров дело пока не сдвинулось. Да и о чем можно говорить, если надбавки планируются мизерные! Уже сегодня в приватных медучреждениях заработная плата врача - от 3500-4000 тыс. грн.(в госучреждениях средняя зарплата молодого врача 1200 грн.) В большинстве городских больниц Донецка вместо одного юридического лица возникли два. Со всеми вытекающими.… В результате реформы, в Донецкой области админперсонал ЛПУ выростет более чем на 1500 должностей. Уже сейчас в поликлиниках в одном здании ведут прием терапевты, семейные врачи, узкие специалисты, поделенные пополам (по «уровням»), подчиняющиеся с недавних пор разным главным врачам и финансирующиеся из разных источников! И это реформа? Или мы наивно ожидаем, что «узкие» специалисты в возрасте 30-50 лет активно побегут переквалифицироваться в семейных «умельцев на все руки»? Где мотивации? Их нет. В дальнейшем логично предположить перетекание квалифицированных ЛОР-врачей, окулистов, эндокринологов и пр. в приватные поликлиники, где они будут востребованы без всякой переквалификации, с возможностью продолжать работать в любимой профессии. А может, был и другой путь, более логичный, дававший возможность быстрее внедрить страховые принципы? Попробуем описать возможный альтернативный сценарий: 1. Анализ проводившегося в течение ряда лет эксперимента перевода ЛПУ в самостоятельные коммунальные неприбыльные предприятия (КНП); 2. Отмена ст. 149 Конституции Украины о бесплатной медицинской помощи – население уже давно осмыслило, что бесплатной медицины нет, и нынешнему парламенту это вполне по силам; 3. В пределах одной - двух областей перевод всех ЛПУ в КНП; введение в ЛПУ хозрасчетных счетов, разработка под контролем, по единой методике цен на все услуги – пребывание, манипуляции, обследования, оперативные вмешательства, лекарственное обеспечение; 4. Принятие в парламенте единого Закона «Об организации медицинской помощи в Украине», с обязательными разделами: «Об обязательном медицинском страховании» с переходными положениями, «О медицинском учреждении», «Об опекунских советах при ЛПУ», «О ценообразовании», «О врачебном самоуправлении», «О всеукраинской врачебной Ассоциации (Палате)», «О лицензировании медицинской деятельности», «О министерстве охраны здоровья», «Об экспертизе качества оказания медицинской помощи», «О правах пациентов», «О страховании медицинских работников»; 5. Постепенная реструктуризация бюджета здравоохранения, направление этих средств в медучреждения через оплату услуг из фондов по обслуживанию пенсионеров, детей, безработных граждан. Создание института доверенных врачей фондов; 6. Организация медицинского страхования работающего населения (желательно децентрализованного) через систему некоммерческих страховых фондов, больничных касс. Определение оптимального размера взносов (и их соотношения) работающих граждан и работодателей в страховые фонды (кассы) с учетом разницы в оплате труда в сравнении с Европой, учетом прибылей наших работодателей, теневых потоков, стоимости медицинской помощи. 7. В результате логично прогнозируемого развития, насыщения рынка медицинских услуг, цивилизованной конкуренции эволюционным (а не административным) путем создание объективного представления о потребностях в специалистах, коечном фонде в разрезе городов и сельских районов. 8. Количественное, структурное и географическое определение госпитальных округов. Более широкое привлечение частного капитала для развития (строительства) современных медицинских учреждений. Создание единых условий для учреждений всех форм собственности. Осуществление описанных шагов неминуемо приведет к резкому сокращению масштабной коррупции в сфере здравоохранения, прозрачному, контролируемому распределению бюджетных средств. Параллельно на принципах самостоятельности будет развиваться семейная медицина, в первую очередь в сельской местности. Нехватку врачей в селах помогут решить тройственные договоры между выпускниками сельских школ, ВУЗами, территориальными громадами. Самостоятельность ЛПУ в утверждении штатного расписания, распределении финансовых ресурсов, в т.ч. определении размера заработной платы, создаст дополнительные мотивации, сделает престижной профессию медицинского работника. Пока же, к сожалению, есть опасения, что в стране будет создано некое подобие (полный аналог) российской системы здравоохранения - когда есть единый страховой фонд, централизованное управление сетью бюджетных медицинских учреждений, единая тарифная сетка, бюджетное финансирование, к которому прибавили страховые поступления. Когда есть врачебная палата РФ, Российская медицинская ассоциация, но нет врачебного самоуправления, т.е. присутствуют атрибуты, но нет их законодательного наполнения. Таким образом, в РФ стараниями тех, кто любыми путями стремился сохранить полный контроль и централизованное управление всеми финансовыми потоками медицинской отрасли, создана новая, присущая видимо только странам СНГ, модель квазистраховой медицины, совместившей в себе принципы социалистической системы здравоохранения с элементами страховой медицины. Ведь недаром на протяжении последних лет многими учеными, экспертами России настоятельно рекомендуется, как выход из тупика, переход от «бюджетно-страховой» медицины к страховой, поступление бюджетных средств в ЛПУ через соответствующие страховые фонды в качестве оплаты за оказанную помощь. Какую обновленную медицину увидит население Украины, покажут ближайшие годы. Пока прогнозы, увы, неутешительны. Будем надеяться что, как говорил один из Президентов, «Украина – не Россия». А. Братанов, вице-президент Донецкой областной медицинской Ассоциации, Заслуженный врач Украины
