Хаос и система в работе первичного звена луганской медицины в реалиях релокации

Упрощенно говоря, первичное звено медицины - это тот этап, на котором пациент заключает декларацию с семейным врачом или терапевтом и пользуется их услугами.

Перед всеми без исключения жителями Луганской области после 24 февраля 2022 года встал вопрос: оставить декларацию с тем же врачом или заключить ее по месту жительства? Потому что и пациенты, и врачи из всей Луганщины после 24.02.2022 рассредоточивались по Украине (да и вообще по планете Земля) абсолютно рандомно, и совпасть по месту жительства шансов было мало. Поэтому сразу после полномасштабного вторжения в работе первичного звена медицины Луганщины царил полный хаос.

Одним из факторов, который способствовал дальнейшей систематизации работы, было то, что медикам разрешили и в дальнейшем работать в учреждениях области только при условии переезда на подконтрольную Украине территорию (в отличие от Запорожской области, где медикам, по их же словам, позволяли оставаться и работать на оккупированных территориях почти два года с сохранением украинской зарплаты - в надежде на деоккупацию).

С юридической точки зрения, как пояснил "ОстроВу" директор Департамента здравоохранения Луганской областной государственной администрации Юрий Стогниев, это аргументируется так: "Согласно Перечню территорий, на которых ведутся (велись) боевые действия или временно оккупированных российской федерацией, утвержденного приказом Министерства по вопросам реинтеграции временно оккупированных территорий Украины от 22.12.2022 №309, вся территория Луганской области или находится во временной оккупации, или в зоне ведения боевых действий под постоянным артиллерийско-минометным огнем и ударами авиации врага".

Следовательно, работа именно первичного звена медицины с физическим пребыванием работников на такой территории невозможна.

"Областная власть сразу поставила перед нами с коллегами жесткое условие: если хотите работать и дальше, выезжайте на территорию, подконтрольную правительству. Если остаетесь в оккупации или выезжаете за границу - увольняйтесь, - говорит врач из Кременной, которая просит не называть ее фамилию. - И я считаю, что это правильно".

Она вспоминает, как, выехав на безопасную территорию Украины, начала разыскивать своих пациентов, пытаясь дозвониться до каждого через украинских мобильных операторов или мессенджеры. Из двух тысяч едва смогла "вызвонить" около двухсот. При этом кто-то из вышедших на связь оставался в оккупации, кто-то выехал за границу. В дальнейшем некоторые из этих пациентов перезаключали декларации с другими врачами, кто-то остался. Процесс заключения/перезаключения деклараций продолжается и дальше. При этом каждый руководствуется своими мотивами.

Мотивы пациентов: "Это же удобно..."

Большинство переселенцев из Луганской области, к которым мы обратилась с вопросом о декларации с семейным врачом, ответили, что им удобно ее иметь по месту жительства - чтобы к своему врачу можно было попасть вживую.

"Мы с сестрой переехали из Старобельска в Хмельницкий. Декларации сразу перезаключили с врачами частного медицинского центра, у которого есть соглашение с Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ), - рассказывает переселенка из Луганщины Марина Мухина. - Почему так сделали? Мы, взрослые, нечасто обращаемся к медикам. Но дети болеют, нуждаются в реальных осмотрах врачом. Детям периодически нужны определенные справки в садик или школу... Поэтому и перезаключили декларации с местными врачами в первую очередь детям. А заодно и самим себе. Это же удобно - когда у всей семьи декларации с одним врачом".

"После переезда из Северодонецка в Кировоградскую область я заключила декларацию с новым врачом. Объясню почему. В Северодонецке я даже не знала доктора, с которым у меня была декларация - заключила ее случайно, потому что так было надо... А на новом месте после переезда в 2022 году мне надо было сделать бустерную дозу прививки против COVID-19, и для этого я решила заключить декларацию с местным врачом. Тем более - это упрощает получение направлений на определенные анализы и многое другое", - говорит переселенка из Северодонецка Елена Ефимова, которая сейчас проживает в Кропивницком.

Случаются и другие ситуации.

"У меня вообще не было декларации с врачом, когда я жил в Старобельске, и нет ее сейчас, - говорит "ОстроВу" переселенец из Старобельска Роман Миронов, который сейчас живет в Черкассах. - Здесь обошел медицинскую комиссию для ТЦК - декларацию при этом от меня так и не требовали".

На вопрос журналистки - может, с вами все-таки заключили декларацию так, что вы этого и не знаете - Миронов уверенно отвечает: "Нет, я убежден - у меня ее нет".

Некоторые оставили декларации с врачами из Луганщины, даже проживая с ними в разных регионах - в том числе автор этой статьи.

"У меня остается декларация с тем же врачом, с которым была дома, в Лисичанске, - говорит переселенец Игорь Олейник. - К медикам я почти не обращаюсь. За эти два года мой врач в электронном виде выписал мне один рецепт и одно направление на обследование. Он всегда на связи, всегда может проконсультировать. Меня это вполне устраивает".

Как отмечают медики, сама система работы первичного звена позволяет сохранять декларации с украинскими врачами тем пациентам, которые остались в оккупации или выехали за границу. И если те, кто находятся за рубежом, могут воспользоваться электронным рецептом или направлением от украинского врача, то для тех, кто остается в оккупации, это чистая формальность. Они могут воспользоваться разве что телефонной консультацией - представить себе поход в оккупационное медучреждение с электронным рецептом или направлением от украинского врача вообще невозможно.

"Врач, с которым у меня была декларация, выехал за границу и, насколько я знаю, его уволили. Поликлиника, в которой он работал, релоцирована и работает где-то на подконтрольной территории. Что произошло с моей декларацией и декларациями моих детей, я даже не представляю. И мне это безразлично. Ну, каким бы образом эта декларация помогла бы мне здесь?" - говорит жительница оккупированного Мелового, которая просит не называть ее фамилию из соображений безопасности.

Текущий год – языком цифр

Пока пациенты искали и ищут удобный для себя формат получения медицинских услуг, луганские медики ищут новые формы работы и предоставления услуг.

Как сообщил директор Департамента здравоохранения Луганской ОГА Юрий Стогниев, по состоянию на июль 2024 года на подконтрольной Украине территории внедряют свою деятельность 19 учреждений здравоохранения первичного звена Луганской области. Физически они работают в Днепре, Харькове, Ровно и других населенных пунктах Украины. У врачей заключены декларации как с пациентами, проживающими на той же территории, где работает заведение, так и с теми, кто живет в других регионах.

Из указанных заведений 8 Центров первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСД), которые в 2024 году заключили договоры с НСЗУ по пакету "Первичная медицинская помощь". 6 ЦПМСП области в 2024 году заключили договоры с НСЗУ по пакету "Сопровождение и лечение взрослых и детей с психическими расстройствами на первичном уровне оказания медицинской помощи".

В рамках государственной программы "Доступные лекарства" медицинскими учреждениями с начала 2024 года выписано 682 рецепта.

Стогниев отмечает, что семейные врачи ЦПМСП Луганской области сейчас предоставляют услуги по психосоциальной поддержке.  Для этого медработники прошли обучение на онлайн-платформе Академии НСЗУ по теме "Ведение распространенных психических расстройств на первичном уровне медицинской помощи с использованием руководства mhGAP" для подготовки в контактировании по пакету "Сопровождение и лечение взрослых и детей с психическими расстройствами на первичном уровне оказания медицинской помощи". Соответствующее обучение прошли 121 медицинская сестра (это 71% от общего количества) и 134 (85%) семейные врачи.

"Прошли обучение и специалисты специализированной медицинской помощи (врачи терапевтического профиля, экстренной медицинской помощи) лечебных учреждений Луганской области. Соответствующее обучение прошли 169 специалистов специализированной медицинской помощи лечебных учреждений области", - говорит Стогниев.

Луганские медучреждения все эти два года обслуживают далеко не только переселенцев из Луганской области - среди "декларируемых" пациентов уже есть определенный процент жителей громад, в которых работают медучреждения, и переселенцы из других регионов, кроме Луганщины.

В то же время, по словам медиков, большинство пациентов "заведений-релокантов" - это переселенцы.

"За 6 месяцев 2024 года врачами нашего Центра принято 6878 пациентов, преимущественно внутренне перемещенных лиц", - приводит пример медицинский директор коммунального некоммерческого предприятия "Центр первичной медико-санитарной помощи" Рубежанского горсовета Луганской области (КНП "ЦПМСП" Рубежанского горсовета) Алла Родионова. Проиллюстрируем работу релоцированных медучреждений Луганщины на примере этого Центра, так как она является типичной.

Сейчас юридический адрес медицинского учреждения - город Днепр.

Принятые Центром за полгода почти 7 тысяч человек далеко не все являются "декларируемыми" пациентами врачей именно этого Центра. Система предоставления медицинских услуг, наработанная в рамках реформы здравоохранения, позволяет получать услуги где угодно, независимо от места заключения декларации. Если же говорить именно о "декларированных" пациентах, по словам Родионовой, по состоянию на 1 июля 2024 года между врачами рубежанского Центра и населением заключено 3340 деклараций о выборе врача первичной медицинской помощи.

В Центре по состоянию на начало июля 2024 года работает 34 сотрудника, в том числе 10 врачей и 10 медсестер.

Большинство сотрудников Центра работает непосредственно с пациентами в Днепре, но прием также ведется в Виннице и Харькове. В частности, в гуманитарном штабе Рубежанской МВА "Луганщина моя" в Виннице работает семейный врач и две медицинские сестры. За 6 месяцев 2024 года здесь принято 882 пациента. В Харькове в кабинете врача-терапевта при Центре восстановительного лечения и реабилитации КНП "Рубежанская ЦГБ" Рубежанского горсовета работают два врача-терапевта и медицинская сестра. Здесь за полгода приняли 1052 пациента.

Новые услуги и формы работы

В течение двух лет медицинским учреждениям, релоцированным из Луганской области, приходилось конкурировать с местными учреждениями. Нарабатывать новых "декларируемых" пациентов было крайне сложно из-за оттока населения за границу и того, что огромное количество украинцев погибает на фронте или под обстрелами. То есть, новых людей просто негде взять. Поэтому приходилось искать новаторские формы работы.

Например, по словам Аллы Родионовой, среди новых услуг КНП "ЦПМСД" Рубежанского горсовета - услуги по психическому здоровью и психологической поддержке населения в рамках внедрения "Национальной программы по психическому здоровью и психосоциальной поддержке", которую инициировала Елена Зеленская.

"За 6 месяцев 2024 года оказана первичная психологическая помощь 3150 пациентам", - говорит Родионова.

Новой дополнительной формой работы также является дестельность созданных Центром мобильных медицинских бригад, которые выезжают в города компактного проживания или пребывания ВПЛ. В состав таких бригад входят врач общей практики - семейный врач/врач-терапевт, врач педиатр участковый, медицинская сестра и водитель автотранспортного средства.

Прием педиатра, который работает в составе мобильной бригады в Днепре

"После осмотра пациентов по назначению врачей все обеспечиваются необходимыми бесплатными качественными лекарственными средствами, которые выдаются непосредственно или путем выписывания электронного рецепта по государственной программе "Доступные лекарства". А самое главное - все получают психологическую поддержку", - говорит Родионова.

За полгода рубежанские медики осуществили 80 таких выездов. При этом их услуги получили 1565 жителей шелтеров, модульных городков, посетителей хабов в Днепре, Виннице, Павлограде и Хмельницком.

Во время работы мобильной бригады в шелтере для переселенцев в Днепре

Во время работы мобильной бригады в месте компактного проживания ВПЛ в Павлограде Днепропетровской области

Когда декларацию все-таки лучше перезаключить "по месту"

В процессе подготовки этой статьи "ОстроВ" выяснил, что практически всегда можно иметь декларацию с врачом, с которым ты живешь в разных населенных пунктах, то есть не видишься вживую (и касается это не только луганчан, ведь в стране продолжается внутренняя миграция). Практически везде тебя примут по электронному направлению (иногда требуют только бумажное, но это, по словам медиков, некий "мухлеж" с целью получить нового декларируемого пациента), везде сделают анализы или продадут лекарства по электронному рецепту. Однако есть ситуации, когда сама система "загоняет" тебя в необходимость заключать декларацию именно с местным врачом.

Одна из таких ситуаций, по словам наших источников, - постановка на учет при беременности. Беременной женщине крайне сложно состоять на учете у гинеколога, имея декларацию с семейным врачом из другого региона.

Еще одна ситуация, когда по факту надо иметь декларацию именно с местным врачом, - постановка на учет в ТЦК и СП по достижению 18 лет. Если при обновлении данных для мужчин более старшего возраста можно вообще обойтись без декларации (как в приведенном выше примере со старобельчанином Романом Мироновым), то при постановке на учет в 18 лет надо проходить реальный медосмотр, делать ряд анализов, рентген, кардиограмму и тому подобное. И если в теории это все можно сделать, имея декларацию с врачом из другого региона, то практика показывает другое - нужна декларация с врачом из того медучреждения, в котором ты проходишь осмотр.

Юлия Сабаева, «ОстроВ»