Эксперимент, обещающий сделать медицину качественной и доступной, недавно справил годовщину. 7 июля Донецкая область стала одним из четырех регионов, в которых пилотируется реформа здравоохранения. То, что медицинская помощь в Украине остро нуждается в «хирургическом вмешательстве», - факт, ни у кого не вызывающий сомнения. Однако уже на самом старте преобразований стали «проявляться» просчеты центрального руководства (Комитета реформ при АП и Минздрава) в подготовке медреформы, которые до сих пор никто не исправил. И если еще полгода назад с открытой критикой нормативной базы эксперимента выступали в основном общественники и некоторые смелые медики, то сегодня эти проблемы озвучивают и региональные власти. О реформировании «вслепую» и о том, каких сдвигов удалось достичь в медицине «пилотной» Донетчины в интервью «ОстроВу» рассказала замгубернатора, глава рабочей группы по реформированию системы здравоохранения в Донецкой области Елена Петряева. Фото сайта "Сегодня" - Елена Борисовна, полгода первичная медпомощь Донетчины работает в новом режиме. Как оцениваете старт медицинской реформы и первые результаты? Для улучшения качества медуслуг мы разграничили первичную медицинскую помощь, которая оказывается семейными и участковыми врачами в амбулаторных условиях, и вторичную помощь, оказываемую специалистами. Между врачами первичного звена и врачами-специалистами распределен объем оказания медпомощи, создан рациональный маршрут пациента для предоставления медпомощи на разных уровнях. Чтобы обеспечить равный доступ населения к медицинскому обслуживанию как в городах, так и в сельских районах, с 1 января на базе больниц и поликлиник области организована работа 72 Центров первичной медико-санитарной помощи. Расширена сеть входящих в Центры «первички» амбулаторий общей практики семейной медицины (помимо 439 существующих созданы 327 новых) и фельдшерско-акушерских пунктов (всего 483 ФАП). Значительно увеличилось финансирование первичной помощи, в которой нуждается 80% населения. В 1,5 раза возросло финансирование медикаментов на 1 пациента - с 9 до 14 гривен. В целом, сделано немало, и виден позитив, например, в начатой реорганизации скорой медицинской помощи. «Скорые» уже обеспечены достаточным набором медикаментов, к концу года заменим две трети имеющегося в области парка автомобилей скорой помощи. К этому же времени будет создан единый региональный Центр экстренной медпомощи. Санавиация и «скорая» теперь будут объединены. В рамках реорганизации «скорой» выделено 28 самостоятельных станций и отработана карта-схема дислокации всех подразделений с созданием 55 дополнительных пунктов базирования бригад по региону. Заканчиваем ремонт центральной диспетчерской, ее оснащение и продолжаем создание сети 11 региональных диспетчерских служб с внедрением цифровой радиосвязи и компьютеризации рабочего места диспетчеров. Помимо карет «скорых» за счет субвенций будут закуплены «носилочные» авто для районных и городских больниц «вторички», «Лады» и «Нивы» для Центров «первички», а для сельских ФАПов – велосипеды. В большинстве городов и районов принята Программа «местных стимулов» для медработников… Отмечу, что реформа здравоохранения – это ответственность как системы здравоохранения, так и, прежде всего, власти. Задача мэров и глав районных администраций создать такую сеть амбулаторий, при которой лечебные учреждения станут доступнее, рассредоточиваясь по жилым микрорайонам, в помещениях нежилого фонда. В компетенции властей – моменты, которые от медиков не зависят, - транспортное сообщение, качество дорог, освещение улиц и прочее. Как обстоит дело в реальности? Все зависит от того, как воспринимает реформу отдельный мэр или глава администрации района. На сегодня со стороны медработников есть предложения, есть видение, установлено взаимоотношение учреждений здравоохранения и местной власти. Но наряду с пониманием бывают случаи, когда с медиками не совсем считаются… Например, в Макеевке прислушались к рекомендациям начальника отдела здравоохранения горисполкома насчет разветвленной сети городских медучреждений. Уже в этом году в отдаленном районе открыта амбулатория, на 2013-й запланировано открытие еще трех. Аналогичная ситуация в Мариуполе. В Донецке же открыли одну амбулаторию в Кировском районе, при этом Городская больница №27 с 1 поликлиникой и 6 амбулаториями находятся в одном помещении. О какой доступной медпомощи в таком случае может идти речь? - Кстати, о том, как понимают доступность медицины на местах. В Ясиноватском районе из-за отсутствия помещения под создание Центра ПМСП медиков разместили на четвертом этаже районной администрации. Некоторым больным приходится добираться на носилках… Да, действительно, Ясиноватская райгосадминистрация совершенно необдуманно поступила, поместив Центр «первички» на 4 этаже админздания. - Какие меры в связи с этим приняты и как контролируется процесс реорганизации медучреждений? Принято решение передислоцировать ЦПМСП. Пришел новый глава районной администрации, будем вести переговоры. Подобные проблемы можно решить только путем диалога, разъяснений. Раз в три месяца я обязательно выступаю по вопросам реформы на Коллегии, на депутатском дне, на заседании постоянной комиссии. Разговариваем с руководителями первого и второго звена, проводим семинары, выезжаем на места. При поступлении любой негативной информации от больных, проводим разъяснительные работы с главврачами Центров «первички». - На недавней Коллегии ОГА губернатор дал понять мэрам и главам районов, что средств на внедрение инициированных Комитетом реформ преобразований в медицине не достаточно, поэтому призвал активнее привлекать внебюджетные источники финансирования. Значит ли это, что надеяться на помощь государства во время реформы не приходится? На самом деле, деньги, выделенные правительством под медицинскую реформу, – очень серьезные. Для поддержания реформирования системы здравоохранения в Донецкой области из госбюджета предусмотрено около 233 млн. гривен. - Этого достаточно? На первичном уровне средств, в общем, хватает. За исключением пяти районов области, в которых районное здравоохранение совмещено с городом. На оснащение медучреждений и медиков «первички» средств достаточно, на качественную сторону: медикаменты и заработную плату первичному уровню – тоже. А вот финансовый ресурс «вторички» не обеспечивает его минимальные потребности: выплату зарплаты, оплату энергоносителей, медикаментозное обеспечение. Своими силами пока нам удалось покрыть дефицит в 220 млн. гривен из 430-ти. На подготовку медиков и медперсонала среднего звена сегодня средств в достаточном количестве не выделено, и это для нас проблема. - Есть ли проблема с выплатой заработной платы медикам? Такой проблемы на сегодня нет. Имеет место «перекос» в дифференцированной заработной плате медиков первичного и вторичного уровней. По новым ставкам, врач «первички» получает 4,5 тысяч гривен, медсестра до 2,5, в то время как на вторичном уровне – 1800 грн. В итоге два врача, которые вместе проработали плечом к плечу в одной поликлинике, из-за разделения на уровни получают теперь разную зарплату. Конечно, это нарушает микроклимат в коллективе, и я считаю такой подход несправедливым. - Насколько я понимаю, рядовые пациенты медицинскую реформу на себе еще не ощутили: в больницах первичного уровня, из-за дефицита в области семейных врачей, по-прежнему принимают узкие специалисты. Специалисты остались и активно переходят на «первичку» из-за упомянутого дисбаланса в оплате труда. Однако маршрут пациента остался прежним не поэтому. Да, на первичном уровне катастрофически не хватает семейных врачей (дефицит медиков общей практики в регионе 1100 человек, работают 576 – «ОстроВ»). В медучреждениях «первички» их мало, поэтому в штат введены участковые терапевты, педиатры и специалисты 6 профилей. Пока мы не укомплектуем большую часть первичной медпомощи семейными врачами, маршрут пациентов будет прежним. За счет расширения сети амбулаторий и ФАПов путем строительства новых помещений планируется решить проблему разграничения потоков больных. Чтобы здоровые дети, беременные, лица, проходящие профосмотр, и больные люди не пересекались во время посещений медучреждения, как это происходит сегодня. - В связи с образованием на базе поликлиник Центров первичной медико-санитарной помощи теперь на одной территории, на одно и то же количество населения, вдвое больший административный аппарат. То есть, вдвое дороже по содержанию... Вот поэтому мы выступили с инициативой всю поликлиническую часть, не разделяя на «первичку» и «вторичку», оставить на балансе городов и районов. При этом стационарная часть в рамках госпитального округа должна перейти под управление и финансирование области. - Складывается впечатление, что внедрение реформы целиком вверили местным органам власти. Действительно ли объем и доступность медицинской помощи определяют на местах? Медреформу не вверили, просто, не разработав необходимой нормативной базы, нас поставили перед фактом, что мы должны что-то проводить самостоятельно. Поэтому сейчас мы опять разрабатываем временное положение о пункте неотложной помощи при Центрах «первички». А что делать? К сожалению, многие в Министерстве здравоохранения не понимают, зачем в больнице нужен пункт «неотложки». Приходится объяснять, что это не только введение наркотиков и обслуживание хронических больных, а и помощь в различных ситуациях, которые могут возникнуть в то время, когда уже закончилась работа амбулатории. - То есть, на сегодня Минздрав не в состоянии подготовить нормативную базу, позволяющую медучреждениям нормально работать в новых условиях? В чем причина, по Вашему мнению? Многие в Министерстве, к сожалению, «оторваны» от реальной жизни. Тонкости и моменты, которые близки и понятны простому врачу-практику или организатору здравоохранения районного и областного уровня, возможно, уже забылись. - Но ведь для этого были созданы специальные комиссии, рабочие группы, в состав которых входят практикующие медики. Выходит, их не слышат? Мы неоднократно подавали предложения и в Министерство здравоохранения, и в Комитет реформ, озвучивая практические «перекосы», как, например, сокращение ставок медрегистраторов что не дает возможности обеспечить работу регистратур в течении времени работы центров первички, ликвидация ставок медсестер манипуляционной, дневного стационара и физкабинета в амбулаториях семейной медицины. Более того, нашими настойчивыми усилиями отменено действие Приказа Минздрава, в котором совершенно неправильно были распределены функции лабораторного обслуживания. Правда, этот Приказ отменили в феврале, а новых инструкций с тех пор не дали. Региональные предложения по лабораторному обслуживанию на первичном уровне мы подавали трижды. Отсылали замечания о положении стоматологической службы и неотложной помощи. Четко сформулировали предложения по структурным подразделениям, которые будут входить в состав госпитального округа. В частности, мы считаем, что больница планового лечения должна иметь хирургическое отделение. В итоге из Минздрава пришел один из проектов Положения о больнице планового лечения, в котором ни одно из озвученных нами предложений не было учтено. К сожалению, понимание центрального руководства отличается от регионального. Этим можно объяснить проблемы с подготовкой нормативной базы. Ведь почему на старте произошел дефицит финансирования здравоохранения? Взяли информацию о распределении расходов по уровням оказания медпомощи из пилотируемых регионов – Днепропетровской, Донецкой и Винницкой областей. Но при этом никто не учитывал региональных особенностей. В Минфине просто суммировали показатели и арифметически разделили на три части. Получилось, что на первичную помощь должно направляться 34,8% бюджетных средств, 11% - на «скорую», остальное – на «вторичку». Возможно, для Винницы, где очень хорошо развита «первичка», – это супер, но для Донецкого региона с раздутой стационарной сетью на вторичном уровне этого финресурса не хватает. Поэтому на коллегии в Минздраве мы выступаем за дифференцированный подход при расчете финансирования. - По поводу новых надбавок медикам по Программе «стимулов», которые должны были выплачиваться с апреля месяца. Доплату за качество работы получили только в 11 Центрах медико-санитарной помощи из 72 в области. В то же время, по словам медиков, были отменены доплаты за совмещение… При этом на Коллегии Вы отмечали, что средства на выплату «стимулов» есть. В чем проблема? Несмотря на то, что мы неоднократно проводили семинары, во время которых рассказывали, по какой схеме начисляются и выплачиваются медикам надбавки за качество работы и количество принятых больных, бухгалтерские службы здравоохранения городов и районов оказались не готовы осуществить эти выплаты. Да, расчетная формула достаточно сложная, но проблема и в квалификации кадров, отчасти виноваты и главные врачи медучреждений. - Какие конкретные меры были приняты по отношению к «нарушителям»? Проведена разъяснительная работа. Также, все мэры городов и главы администраций районов, в которых не произошли эти выплаты, получили выговор. Проблема в том, что на сегодня нет четких национальных критериев качества работы врача первичного уровня, которые могут лечь в основу предложенной Программы стимулов. - По какому принципу и кто должен в таком случае оценивать качество работы медиков «первички»? Минздрав и профильные институты разработали критерии, но они очень общие и не позволяют все отследить. Кроме того, - это брешь, из-за которой города и районы оказались очень уязвимыми перед любыми контролирующими органами. Поэтому мы начали разработку временных региональных индикаторов качества работы врачей первичной медико-санитарной помощи. В частности, это – влияние работы на демографические показатели, организационные аспекты, профилактическая работа, результаты работы и удовлетворенность населения качеством и доступностью. То есть, если есть брешь в нормативной базе центральной, то мы разрабатываем временные местные нормы. Точно также произошло с госпитальными округами. - Звучат опасения, что в связи с реформированием «скорые» будут избирательно относиться к вызовам, то есть, на банальное повышение температуры приезжать уже не будут. Так ли это на самом деле? Ни о какой избирательности речи быть не может. Что планируется, так это вывести наркотические препараты из работы скорой помощи, чтобы эта процедура выполнялась пунктами неотложки при Центрах первичной медико-санитарной помощи. Считаю, что это не функция «скорой». - При этом, вопрос с «неотложкой» еще не решен. Также на недавней Коллегии Вы отметили, что многие Центры ПМСП до сих пор не получили лицензии на работу с наркотическими препаратами, то есть, помочь «сложным» больным, они пока не могут… Проблема в том, что в Центрах «первички» должны быть созданы лицензионные условия – отдельное помещение определенного метража, оснащенное металлическим шкафом для хранения препаратов, сигнализацией и прочим. - А в чем причина невыполнения этих условий больницами? На местах говорят, что нет средств, но мы уверены, что все можно сделать. - Среди экспертов есть мнение, что озвученных проблем в процессе реформы здравоохранения не возникло бы, если бы реорганизацию начали не с первичного, а со вторичного уровня медпомощи. Таким образом, за счет уменьшения стационарной сети, можно было высвободить средства для «первички». А как считаете Вы? Я бы изначально выбрала другую хронологию проведения реформирования. Вначале следовало бы провести аудит всей системы здравоохранения. - То есть, этого сделано не было? Нет. Мы по своей инициативе провели полный аудит вторичного уровня только в начале этого года, поскольку это было не в компетенции Управления здравоохранения. Теперь у нас есть полная картина того, что происходит в медицинских учреждениях, финансируемых из местных бюджетов. Получив результаты, мы взялись за голову. Сегодня на вторичном уровне мы содержим много ненужных помещений, ненужных отделений, которые оснащены отвратительно, квалифицированных кадров не хватает, средств на медикаментозное обеспечение тоже, отсюда – теневые платежи и все вытекающие проблемы. Также мы провели аудит первичной помощи в регионе. До начала реформы он проводился только на уровне местных органов власти, системного анализа не было. - Тем не менее, первый этап эксперимента уже завершен, и опыт «пилотных» регионов обещают внедрять по всей Украине. Профильное министерство или Комитет реформ оценивали эффективность проведенных в рамках медреформы мероприятий? Нет. Мы начали проводить первую оценку эффективности по итогам первого полугодия самостоятельно. Но опять-таки четких установленных критериев этого анализа нет. Мы их вынуждены разрабатывать сами. - Во время обсуждения реформы была озвучена идея «распрощаться» с бюджетным финансированием здравоохранения, чтобы каждая больница была самостоятельным субъектом хозяйственной деятельности. Ваше мнение на этот счет. Я считаю, что должен быть введен гарантированный минимальный пакет медицинских услуг, которое населению может обеспечить государство. Все прекрасно понимают, что мы не столь богаты, чтобы гарантировать каждому бесплатную медицинскую помощь. Поэтому бесплатная медицина в Украине – это профанация. Должен быть определен базовый пакет бесплатных медуслуг и контроль за их выполнением. В случае увеличения госбюджета, этот перечень услуг может быть расширен. - Проводимая сегодня реформа здравоохранения предполагает в будущем создание подобного «соцпакета»? Нет, к сожалению, никто в Украине не хочет затрагивать тему гарантированного бесплатного пакета медицинских услуг. Беседовала Наталья Коммодова, «ОстроВ»
