Два вопроса «за что» и «зачем» - наверное, не раз возникали в головах граждан, которым приходилось побывать в неприятном статусе пациентов. «Неприятный» он, конечно же, в первую очередь потому, что болезнь а priori радовать никого не может. Но пациентам кроме этого приходится сталкиваться с нашей, гарантированной Конституцией, бесплатной медициной, которая уже давно изменилась, став очень даже платной, оставив неизменным практически только качество. Как известно, любое лечение предполагает изначально постановку диагноза. И для того, чтобы поставить диагноз, врачу необходимо своего пациента обследовать, направив на какие-то анализы или диагностические процедуры. Вот тут и возникают вышеуказанные вопросы, поскольку, к сожалению, то ли в силу нашего менталитета, то ли просто человеческой природы, мы в основном сначала делаем, а потом думаем. Что за фрукт? Сейчас, в эру новых технологий, получили развитие новые методики диагностики. Как известно, спрос рождает предложение. В связи с ускорением ритма жизни, увеличением количества разнообразных приборов вокруг нас, ухудшением качества питания, одной из, если можно так сказать - «модных» болезней, стал иммунодефицит. Основным методом диагностики иммунодефицита является иммунограмма - анализ крови, в котором исследуются компоненты иммунной системы. Эта диагностика стала популярной сравнительно недавно, хотя новой ее можно назвать достаточно условно – многие составляющие анализов иммунограммы используются в Украине давно. Но именно сейчас, как никогда ранее, она получила распространение – и у врачей, и у пациентов. При этом, иммунограмма стоит в числе не самых дешевых анализов. А расшифровать ее может далеко не каждый врач, да и не каждый знает, с какой целью вообще он ее назначает своему пациенту. Примеров подобных ситуаций очень много. Достаточно показательным можно считать вопрос и ответ на форуме одного из врачебных сайтов: «- Здравствуйте. Может ли кто-то расшифровать результаты биохимии крови и имунограммы. Биох: бил.з - 67,7 альб - 56 а1-4 а2-8,6 В- 10,5 гама- 17,8 А/Г/1,2 СРБ - /-/ Имунограмма: Т-40 В -15 Тх-33 Тс-7 Такт-18 IмА-0,70 С-8,48 М-1,34 ЦИК -45. Спасибо. Врач разъяснить не потрудилась. - К сожалению, помочь Вам ничем не могу. Но я знаю, что некоторые врачи назначают анализ иммунограммы, а сами потом не могут его расшифровать. Может быть у Вас также? А что-нибудь выписали?» Как рассказал «Острову» врач-иммунолог одной из киевских клиник Владимир Гаврилюк, в зависимости от вида, стоимость иммунограммы колеблется от 0 до 7 тыс.грн. Бесплатной, по словам врача, она может быть в государственных клиниках, но, поскольку это «длительный и тернистый путь», и не всегда он может обеспечить то качество и скорость, которое нужно для эффективной помощи, то часто врачи предлагают пойти в частную лабораторию, и уже за деньги сделать нужный анализ. На что, естественно, человек, как правило, соглашается. Он также рассказал, что могут быть простые иммунограммы, когда исследования делаются всего по нескольким показателям. И могут быть расширенные иммунограммы, когда делается очень много показателей, в том числе и функциональных. Что касается иммунограммы как таковой, то специалист по инфекционным заболеваниям и иммунизации Бюро ВОЗ в Украине Екатерина Булавинова рассказала «Острову», что в принципе, в Западных странах такого понятия как иммунограмма, вообще не существует. «Сама иммунограмма состоит из определенных показателей иммунитета, которые могут быть очень разными. То есть сама иммунограмма – это на самом деле совокупность самых разнообразных анализов, которые имеют отношение к определению иммунитета. На Западе все эти анализы делаются, но они не называются иммунограммой», - сказала Е. Булавинова Эксперт также отметила, что многие анализы, которые входят в иммунограмму, делаются у нас давно, но иммунограммой стали называться лет 5-7 назад. И в разных городах, разных областях люди, называя иммунограммой какую-то совокупность анализов, могут иметь в виду совершенно разные показатели. Е. Булавинова также добавила, что со своими больными не использует этого термина, поскольку назначает только анализы определенных показателей иммунитета. «Термина «иммунограмма», который используются в народе, среди специалистов на самом деле не существует. Потому что на сегодняшний день мы можем определять так много показателей деятельности иммунной системы в организме, что они ни в одной лаборатории не могут поместиться в каком-то универсальном исследовании», - высказал свое мнение «Острову» кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней и детской иммунологии НМАПО им. П.Л.Шупика Федор Лапий. По его словам то, что обычно называется иммунограммой и включается в каталоги лабораторий, их можно назвать поверхностными показателями деятельности иммунной системы, которые может показать и общий анализ крови. Ф.Лапий добавил, что четко определенного списка анализов, которые должны входить в иммунограмму, не существует - они определяются по мере проведения диагностики. Ф.Лапий также говорит, что иммунограмма сравнительно новый метод диагностики, поэтому вполне вероятно может вкрасться лабораторная ошибка. Наглядной демонстрацией «надежности» результатов иммунограммы можно считать слова Ф.Лапия о том, что можно взять у пациента кровь и отправить в 2 разные лаборатории одновременно, и при этом существует очень высокая вероятность того, что будут получены разные результаты. В качестве примера он привел случай из своей практики, когда его позвали на консультацию 14-летного подростка, у которого был поставлен диагноз тяжелого комбинированного иммунодефицита. «Извините, при таком диагнозе дети больше 2 лет не живут, - до конца первого года жизни мало кто выживает вообще. Пришел пациент – такой бугай, на котором пахать можно. Почему стоит диагноз? Потому что ему сделали модную иммунограмму, и там не определили Т-лимфоцитов. Берете общий анализ крови, смотрите состав лейкоцитов, находите там лимфоциты. У него нормальное количество лимфоцитов, а Т-лимфоциты составляют 80% от общего количества всех лимфоцитов. То есть речь идет о лабораторной ошибке, неверно установленном диагнозе», - рассказал Ф.Лапий. Когда он полезен? Теперь более подробно все-таки о проблемах, которые возникают у пациентов в связи с иммунограммой. Все эксперты однозначно согласились с мнением, что достаточно часто врачи назначают подобный анализ, не понимая – зачем, а пациенты, соответственно, тоже не понимая - за что, платят деньги. Тогда резонно возникает вопрос, в каких случаях все-таки должна назначаться иммунограмма? Как оказалось, перечень заболеваний и состояний, когда действительно должна назначаться иммунограмма, невелик. Как рассказал Ф.Лапий, существуют протоколы и информационные листы, утвержденные Минздравом, где указывается, при каких клинических симптомах, жалобах, болезнях пациент должен быть направлен к иммунологу. Среди них он назвал несколько отитов, возможно гнойных, две и больше тяжелые пневмонии, пневмонии, осложненные плевритом, два и больше менингита, рецидивирующий гнойный артрит. Также в Украине существуют протоколы диагностики и ведения пациентов с первичным иммунодефицитом. В.Гаврилюк также отметил, что иммунограмму лучше всего назначать после обязательно очной консультации с врачом-иммунологом. И добавил, что консультация иммунолога также нужна при синдроме хронической усталости, при онкопатологиях – злокачественных опухолях. Когда все консультации проведены, иммунограмма назначена и сделана, приходит время ее применения на практике. И вот тут появляются сложности. Дело в том, что сама по себе иммунограмма ни о чем не говорит, и никакой практической ценности для врача в лечении пациента не несет. «Я бы крайне не советовал смотреть на иммунограмму до того, как посмотреть человека. Потому что она показывает некую моментальную картинку, которая имеет право быть почти любой. И даже у людей здоровых могут наблюдаться весьма значительные колебания показателей, что не исключает самого факта здоровья. В то же время сколько людей, постоянно жалуясь на то на се, в конечном счете делают иммунограмму, и с удивлением обнаруживают, что отклонений в показателях нет», - говорит В.Гаврилюк «Прежде чем определять показатели, нужно иметь клинику пациента, чтобы знать, что именно вы хотите определять. Потому что вы иногда можете иметь пациента с клиникой первичного иммунодефицита, а все показатели иммунограммы не дадут вам никакой информации о пациенте», - солидарен с ним Ф.Лапий. Е.Булавинова также считает, что в «отрыве от человека иммунограмма ничего не значит». Тем не менее, данное исследование иммунитета активно используется… В.Гаврилюк рассказал, что в ряде случаев оно делается для того, чтобы поставить диагноз, например, иммунодефицитного состояния. Но чаще всего, по его словам, иммунограмма делается для того, чтобы внести дополнительные коррективы к уже применяемому лечению. Эксперт ВОЗ Е.Булавинова рассказала, что имммунограмма может помочь в ситуации с пациентами, больными СПИДом, ВИЧ-инфицированным. «Данное исследование поможет понять, в какой стадии (болезни – «Остров») он находится, что с ним дальше будет происходить, сделать какие-то прогнозы, решить что-то по поводу его терапии. А также в ситуации с каким-то сложным диагностическим больным», - говорит она. Она также отметила, что иммунограмма важна для часто и тяжело болеющих детей, если есть сомнения в их иммунном статусе – например, для детей, дважды заболевших бактериальным менингитом, либо часто болеющих воспалением легких, при повторных гнойных воспалениях среднего уха и др. И подчеркнула, что иммунограмма назначается по показаниям, а не всем и каждому, и тем более не имеет отношение к рутинной вакцинации. Проблема в кошельках…и головах Ни для кого не секрет, что зачастую, врачи назначают те препараты или анализы, на которых они могут заработать комиссионные от фармакологических фирм или коммерческих лабораторий. Естественно врачи идут на это не от хорошей жизни, а от нищенской зарплаты. «Когда врач не обременен заботой о собственном финансовом благополучии, он больше способен отдаваться тем проблемам человека, который приходит к нему на прием. А если врач с утра до вечера думает, как прокормить семью, как проплатить кредиты, естественно, что не откажешься от сдельной работы с фармпредставительствами, с лабораториями. Но это вопросы морали, это вопросы гораздо шире, чем вопросы чисто медицинские, и уж тем более иммунологические», - говорит В.Гаврилюк Ф.Лапий коснулся такого аспекта коммерциализации иммунограммы, как добавление к ней списка восприимчивости к иммуномодулирующим препаратам (лекарственные препараты, восстанавливающие при применении в терапевтических дозах функции иммунной системы). По его словам, этих препаратов может быть от 20 до 50. Туда входят такие препараты как эхинацея, кошачий глаз, полиоксидоний. Он рассказал, что в шутку предлагает пациентам, которые хотят на основании иммунограммы и добавленного к ней списка лечиться иммуномодуляторами, сделать тот же анализ, только под другой фамилией. И он может дать 100% гарантию, что у человека будет другая восприимчивость к другим модуляторам. Ф.Лапий добавил, что бывают случаи, когда пациентам назначают иммуномодулирующий препарат принимать 2-3 недели. Когда это не помогает, делается новая иммунограмма, подбирают другой иммуномодулятор, и эти пациенты ходят по кругу, иногда годами. «В Европе этого не делают, в мире этого не делают. В Украине делают, и на этом достаточно неплохо зарабатывают», - говорит Ф.Лапий. Потом, рассказывает Ф.Лапий, эти пациенты приходят к нормальному специалисту, и им говорят: хотите тратить деньги, тратьте. Если нет, так лучше займитесь работой, домом, отдохните. «У всех есть проблемы, абсолютно здоровых людей не было, нет, и, наверное, не предвидится в ближайшем столетии. Вы можете их решать, но для этого не нужно сдавать иммунограмму. Если вы что-то подозреваете, конкретно делайте какой-то показатель. Для этого нужно хорошо знать клиническую иммунологию», - сказал он. Специалист по инфекционным заболеваниям и иммунизации Бюро ВОЗ в Украине Андрей Турасов говорит, что в западных странах, где существует страховая медицина, специалисты страховых компаний выполняют функцию контроля, потому что они финансово заинтересованы. В странах, где довольно свободная платная медицина и человек готов из своего кармана заплатить ради своего здоровья любые деньги, что в принципе понятно, то для этого человеку нужно обладать некоторой суммой медицинских знаний, чтобы определить, нужна или нет иммунограмма. А вот у нас, похоже, контроль над целесообразностью применения иммунограммы, да и вообще различных диагностик, лекарственных препаратов остается на попечение такого ненадежного и субъективного фактора, как совесть самих врачей. Так что, как говорится, думайте сами, решайте сами - насколько вы верите в здравый смысл врача, да и… в свой собственный. Светлана Кузьменко, "Остров"
